Brief Medical Report

(Request for Second Opinion Consultation)

 

 

Name-

Age-

Gender-

 

 Current Complaints - მაგ. წონის კლება, არითმია, ან- “არ აქვს ჩივილები, მაგრამ გეგმიური სკრინინგის დროს აღმოჩენილია საყურადღებო მონაცემები” (ექოსკოპიაზე, ანალიზებში);

 

 Past Medical History- გადატანილი და/ან მიმდინარე დაავადებები, ჩატარებული (თუ ასეთი იყო) ქირურგიული ოპერაციები;

 

 Allergy- თუ აქვს ალერგია საკვებზე, მედიკამენტზე ან რაიმე სხვაზე;

 

 Current Prescription- თუ ღებულობს რაიმე მედიკამენტებს გეგმიურად (მაგ. თიროქსინი რამე სხვა);

 Diagnostic Findings – ჩატარებული კვლევების დასკვნების და ანალიზების პასუხების ასლები (ინგლისურად).

 

 Reason For Second Opinion Consultation- მაგ. შეფასდეს და დაისახოს ამ მდგომარეობის (ჩივილები ან “საყურადღებო მონაცემები”) შემდგომი მართვის გეგმა- (მაგ. დამატებითი კვლევები (ბიოფსია), ოპერაციული მკურნალობა ან დაკვირვება დინამიკაში).