Subject: Re: tr: Re: tr: "discours "assurance maladie complété
From: Stéphane Le Bouler <[email-masked]>
To: Charlotte Galland <[email-masked]>
Cc: Jean-Luc Vieilleribiere <[email-masked]>,Jérôme SALOMON <[email-masked]>, francois cremieux <[email-masked]>, Quentin LAFAY <[email-masked]>, hirschvincent <[email-masked]>, Anatole Puiseux <[email-masked]>, Clement Beaune <[email-masked]>
Date: Fri, 30 Dec 2016 21:02:01 +0100

Bonsoir Charlotte, 
Il est vrai que les complémentaires n ont rien montré jusqu'à présent. Ou presque. Elles n avaient aucun intérêt à travailler sérieusement à la régulation des secteurs qu on voudrait leur voir organiser demain. Il ne fallait pas tuer les produits d appel marketing. En même temps il fallait en faire un peu pour se distinguer des autres.  
Si elles ne font pas le job de régulation, la mesure perd l essentiel de son intérêt mais la preuve serait faite que ces organismes ne servent vraiment à rien... 
Il faut un régulateur pour organiser le jeu mais on ne peut pas promettre une prise en charge à 100% tant qu on ne saura pas comment le marché de l assurance et celui des prestataires fonctionneraient dans le nouveau contexte. 
Il faut souligner les effets pernicieux du dispositif TM + coremboursement : des restes à charge très importants dans certains cas malgré les ald, une co-couverture qui annihile tout signale prix et déresponsabilise l'Etat pour le coup... 
Sur la fph, je serais effectivement prudent car avant de tirer les bénéfices de nécessaires restructurations, il va falloir absorber une démographie professionnelle dynamique et le besoin d assurer l attractivité des établissements. La réforme de la fph doit aussi avoir pour but de retrouver cet attrait (paradoxalement par plus de fluidité) sans en passer par des mesures catégorielles coûteuses. 
Bonne soirée et bonnes fêtes... si on ne continue pas à la Saint-Sylvestre :)
Amicalement 

Envoyé de mon iPhone

> Le 30 déc. 2016 à 20:37, Charlotte Galland <[email-masked]> a écrit :
> 
> Merci beaucoup à tous les deux pour vos réponses !
> 
> Si vous avez quelques précisions sur les mesures envisagées sur la FPH (nb l'ondam est passé de 1,75% à 2,1% en 2017 précisément pour tenir compte de mesures salariales : hausse du point et mesures indemnitaires "PPCR") ainsi que sur l'élargissement du périmètre des ALD, ce serait utile.
> 
> Sur la T2A, c'est très clair dans le mail et dans la fiche, je pense que ce serait bien de compléter le "plan" avec des précisions tirées de cette fiche pour que ce passage soit plus explicite.
> 
> Sur les mesures complémentaires, en revanche ça l'est un peu moins :
> - la question du déséquilibre en défaveur de l'AMO pourrait effectivement être réglée par le transfert aux AC d'autres dépenses, et notamment les médicaments génériques, mais je n'ai pas en tête le montant de la dépense pour confirmer que "ça boucle".
> - ma question sur la hausse des tarifs vient de l'engagement de rembourser à 100% lunettes- dentaire et audition comme je l'indiquais en commentaires dans le document. Etant donné l’importance des restes à charge, cela fait un surcoût important pour le financeur : à la louche, 3Md€ pour le dentaire (25% de 11Md€) et 3Md€pour l’optique (55% de 5,6Md€)  je n’ai pas de données sous la main pour l’audition. Il y aura certes une réduction de la dépense totale sur ces secteurs mais au total un surcoût pour les AC qui se répercutera dans les tarifs, non ?
> 
> Il me semble que dans la fiche "questions réponses", il faudrait ajouter le fait que les AC devront financer à 100% ces offres et en préciser les impacts financiers sur les tarifs et sur les aides aux complémentaires. Je trouve qu'il faudrait également davantage insister sur les objectifs et les résultats attendus par cette réforme, en répondant notamment à la question : en quoi le fait de devenir les seuls assureurs sur certains risques va renforcer la concurrence ? On pourrait dire que précisément sur les champs qui sont les plus laissés aux complémentaires, les prix ont plutôt eu tendance à monter et qu'elles n'ont pas fait la preuve de leur capacité à les réguler. Disons que c'est l'étape du raisonnement qu'il me manque pour être convaincue de la mesure !
> 
> Je pense qu'il faudrait également préparer un argumentaire sur la suppression du ticket modérateur, qui sera nécessairement critiquée :
> - elle empêche la sécurité sociale de réguler ses niveaux de remboursement des médicaments selon le service médical rendu ;
> - elle enlève le "signal prix" et pourrait encourager les comportements "irresponsables" etc.etc.
> 
> Est-ce que vous avez pu recueillir l'avis du secteur des AC sur ces mesures ?
> 
> Je vous souhaite à tous une très bonne fin d'année,
> 
> Charlotte
> 
> 
>> Le 30 décembre 2016 à 16:11, Stéphane Le Bouler <[email-masked]> a écrit :
>> Bonjour à tous, 
>> En ce qui concerne la dépendance (et le "chèque dépendance"), il s agit de faire masse de l'ensemble des financements publics existants (dépenses des départements, dépenses fiscales, aides au logement...) non d'ajouter des financements complémentaires. 
>> Unifier le financement et la tutelle sur les structures médico-sociales doit permettre d'assurer une meilleure régulation tarifaire.
>> Cette clarification en termes de gouvernance, de financement et de régulation peut se faire dans le cadre de la territorialisation promue par ailleurs (autour du rôle des intercos et des métropoles). 
>> En termes budgétaire donc, pas de dépenses complémentaires mais la possibilité de mieux réguler.
>> Je suis d'accord avec Jean-Luc sur les vertus de l'équilibre acte-capitation-salariat. Le paiements incitatifs ont aussi leurs vertus en termes de productivité. 
>> A côté des soins primaires et de la médecine générale, il faut se dire que le principal déséquilibre territorial concerne la médecine de spécialité et que les maisons de santé joueront leur rôle si elles embarquent demain cette problématique de la médecine spécialisée. 10000 maisons de santé, c est vraiment beaucoup. C est très coûteux comme infrastructure et cela recèle beaucoup d'effets d'aubaine. Maintenant que le mouvement est lancé, je privilégierais volontiers un discours plus qualitatif que quantitatif.
>> S'agissant de la modulation régionale des tarifs, il faut considérer à mon avis qu'à partir du moment où l'on veut faire jouer un rôle incitatif aux tarifs, notamment pour corriger des déséquilibres d'offre territoriale, la modulation régionale s'impose. Il est quand même paradoxal qu une bonne partie du discours politique soit focalisée sur la question des "déserts médicaux" et qu'on n utilise pas du tout le levier tarifaire en la matière. 
>> S' agissant de l amo/amc, il s agit de troquer un rôle où l'amc ne sert à rien (co-remboursement) pour un rôle où elle pourrait servir à quelque chose (réguler des marchés spécifiques). L'alternative est simple : que l'Etat lui-même ou l'assurance maladie fassent le job de régulation tarifaire sur l'optique, le dentaire et l'audition. Les rapports de l'Autorité de la concurrence ou de l'igf disent depuis des années ce qu'il conviendrait de faire pour booster la concurrence et limiter les pratiques abusives. 
>> Même si on ne veut pas bouger sur le partage amo/amc, l'idée d'un régulateur du marché des complémentaires reste pertinente : on nous annonce pour 2017 des hausses des cotisations dont on comprend mal les justifications. 
>> Amicalement 
>> 
>> 
>> Envoyé de mon iPad
>> 
>>> Le 30 déc. 2016 à 14:48, Jean-Luc Vieilleribiere <[email-masked]> a écrit :
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>>> Bonjour,
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>>> sur la T2A et le paiement à l'acte, je repasse ma fiche globale sur le financement ci-joint : l'idée n'est pas de supprimer le paiment à l'acte ni en ville ni à l'hôpital à travers la T2A, car cela a quand même beaucoup d'avantage, à l'hôpital, par rapport au budget global antérieur et peut-être que tous les médecins libéraux en clinique et en ville ne veulent pas devenir salariés ou fonctionnaires...
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>>>  
>>> 
>>> Mon idée de base était de régionaliser le financement :
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>>>  
>>> 
>>> -d'une part en donnant une enveloppe globale aux ARS pour tout ce qui est déjà aujourd'hui du financement de structures (MERRi, MIGAC, FIR, SSR, ONDAM médico-social) dont elles pourraient totalement gérer la fongibilité sans intervention du niveau national au-delà de la détermination de l'enveloppe globale et de son évolution via l'ONDAM
>>> 
>>>  
>>> 
>>> - d'autre part, en gardant la T2A et le financement à l'acte par ailleurs, mais en intéressant les prestataires de soins de premier recours à la diminution des actes en ville et à l'hôpital (régulation par les volumes, en partant du principe qu'il il y a peut-être aujourd'hui 10% d'actes évitables, non pertinents...) en leur attribuant des budgets de capitation par bassin de population et en leur laissant une partie du gain si cette capitation excède les volumes d'actes facturés à l'assurance maladie : cela devraît les intéresser à la prévention et à des parcours de soins pertinents. La difficulté centrale réside dans l'émergence de ces acteurs de premier recours de proximité, mais sans ça, je ne vois pas bien comment on peut envisager de commencer à développer la capitation. Une autre difficulté est la résorption des éventuels écarts actuels interrégionaux de consommation de soins, à situation sanitaire et démographique comparable, mais là aussi, si on veut un jour faire de la capitation, il faut bien se poser la question à un moment. Cela dit, c'est très ambitieux : on peut sans doute se contenter d'annoncer la direction comme le fait votre note sans entrer dans tout le détail et la mise en oeuvre peut être progressive, expérimentale...
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>>>  
>>> 
>>>  
>>> 
>>>  Sur la modulation des tarifs au plan régional, je crains que ce soit délicat : soit les prix sont libres et il n'y a pas de sujet, soit on est dans un système avec un financement calé au niveau national et des prix administrés et on ne voit pas bien ce qui justifierait des restes à charge différents selon les régions alors que les assurés ont payé les mêmes cotisations ou impôts nationaux. S'il n'y a plus de ticket modérateur, peut-être que cette question d'égalité ne se pose plus de façon aussi aigue et que ça facilite une certaine modulation régionale...
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>>>  
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>>> Je réponds à part sur AMO/AMC
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>>> Jean-Luc
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>>>  
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>>> > Message du 30/12/16 12:50
>>> > De : "Jérôme SALOMON" <[email-masked]>
>>> > A : "francois cremieux" <[email-masked]>, "St&eacutephane Le" <[email-masked]>, "Jean-Luc Vieilleribiere" <[email-masked]>
>>> > Copie à : "charlottegalland" <[email-masked]>, "Quentin LAFAY" <[email-masked]>, "hirschvincent" <[email-masked]>
>>> > Objet : tr: Re: tr: "discours "assurance maladie complété
>>> > 
>>> >
>>> > Les amis j'ai besoin de votre expertise pour répondre rapidement à Charlotte  !
>>> 
>>> > Amitiés et belles fêtes
>>> 
>>> > Jérôme
>>> 
>>> >  
>>> 
>>> >  
>>> 
>>> >  
>>> 
>>> >  
>>> 
>>> > Message du 30/12/16 12:16
>>> > De : "Charlotte Galland" <[email-masked]>
>>> > A : "Jérôme SALOMON" <[email-masked]>
>>> > Copie à : "Quentin" <[email-masked]>, "Clément Beaune" <[email-masked]>, "David Amiel" <[email-masked]>, "hirschvincent" <[email-masked]>, "Anatole Puiseux" <[email-masked]>
>>> > Objet : Re: tr: "discours "assurance maladie complété
>>> > 
>>> >
>>> Bonjour Jérôme,
>>> > 
>>> > Tu trouveras en PJ plan en date du 27/12 complété de remarques et surtout de questions.
>>> > 
>>> > Parmi les mesures les plus coûteuses, qui nécessiteraient d'être précisées, je vois les mesures salariales pour la FPH, l'élargissement du périmètre des ALD et le chèque dépendance. On aurait besoin d'un peu plus d'infos pour estimer l'ordre de grandeur du surcoût pour l'assurance maladie ou les dépenses des conseils départementaux.
>>> > 
>>> > Sinon j'ai deux problématiques principales :
>>> > 
>>> > 1) discours sur la T2A à clarifier : on comprend de la rédaction actuelle qu'il s'agit de sortir l'hôpital public de la T2A, ce qui me semble une mauvaise idée. Il faut souligner les effets pervers de cette tarification et donner des pistes d'amélioration (prise en compte de la qualité, modulation des tarifs via les ordam etc.) mais ne pas faire croire qu'on en sortira ;
>>> > 
>>> > 2) mesures sur les complémentaires : difficile de tenir un discours qui oblige les mutuelles à assurer à 100% sur optique-dentaire-audition sans distinction de tarif / âge ou pathologie et surtout sans augmentation des tarifs. Cela mériterait d'approfondir la faisabilité (chiffrer le surcoût pour les mutuelles) et de prévoir l'augmentation des aides à l'acquisition de complémentaires, comme le soulignait Anatole.
>>> >
>>> C'est une question de présentation mais il faut que la mesure de suppression du ticket modérateur (15 md€) aille bien de pair avec le transfert du même montant de dépenses à l'AMC : on a l'impression dans la rédaction actuelle que les deux peuvent être désolidarisés. Cette mesure mériterait aussi d'être un plus expliquée car sa compréhension n'est pas forcément très intuitive.
>>> >
>>> 
>>> > Je pensais que j'avais ton n° pour t'appeler mais je ne l'ai pas. N'hésite pas à m'appeler : 06 19 37 43 66
>>> > 
>>> > Charlotte
>>> 
>>> >
>>>> Le 21 décembre 2016 à 19:14, Charlotte Galland <[email-masked]> a écrit :
>>>> >
>>>> Bonsoir,
>>>> > 
>>>> > La note en retour avec quelques commentaires additionnels. Comme Anatole l'indiquait, le transfert complet de certains risques aux complémentaires doit s'accompagner d'une meilleure concurrence entre elles mais aussi de leur accès à certains outils de gestion du risque aujourd'hui monopolisés par l'AMO (accès aux données anonymisées, conventionnement avec les professionnels de santé, réseaux de soins). Cela permet de leur donner les leviers pour effectivement faire baisser ces dépenses et d'équilibrer un peu le discours pour qu'elles aient à gagner à la réforme.
>>>> > 
>>>> > En point de vigilance, on a tout de même à ce stade un delta de l'ordre de 6Md€ entre les dépenses transférées à l'AMC mentionnées dans la note (dentaire, optique et appareillage) et le surcoût de la suppression du ticket modérateur. Il faut qu'on réfléchisse à des paniers de dépenses supplémentaires identifiables et légitimement transférable à l'AMC, ce qui n'est pas si simple.
>>>> > 
>>>> > Par ailleurs, cette redéfinition des périmètres devra générer une baisse des dépenses de santé (si elle atteint ses objectifs) mais ces gains ne contribueront pas à la baisse des dépenses publiques.
>>>> > 
>>>> > Je partage aussi les remarques sur l'articulation entre cette note et le plan du 18/12 sur le bouclier sanitaire mais aussi sur le "remboursement à 100% des dépenses d'optique-dentaire-audition" en précisant que les mutuelles auront l'obligation de proposer une offre de base remboursée à 100%, la couverture des dépenses supplémentaires relevant des relations contractuelles avec leurs adhérents.
>>>> > 
>>>> > A tout à l'heure, je me joindrai par téléphone à la réunion,
>>>> > 
>>>> > Charlotte
>>>> >
>>>> 
>>>> >
>>>> 
>>>> >
>>>>> Le 19 décembre 2016 à 11:47, Anatole Puiseux <[email-masked]> a écrit :
>>>>> >
>>>>> Bonjour, 
>>>>> 
>>>>> >
>>>>> Désolé pour mon absence totale de réactivité ces quinze derniers jours. 
>>>>> 
>>>>> >
>>>>> Ci-joint quelques commentaires sur la note.
>>>>> 
>>>>> >
>>>>> Sur le fond, la piste d'un décroisement des financements AMO / AMC me paraît intéressante, en termes de lisibilité et d'efficience de l'organisation de notre système de remboursement. Néanmoins, pour éviter qu'une telle option ne soit hâtivement résumée à un désengagement de l'AMO sur des pans entiers de l'offre de soins (et donc rapprochée des propositions de Fillon en la matière), il me paraît nécessaire qu'elle soit couplée à un discours offensif en matière d'accessibilité financière aux soins et de limitation des RAC (et notamment l'encadrement des dépassements d'honoraires ?). 
>>>>> 
>>>>> >
>>>>> En terme de cohérence d'ensemble des mesures proposées en matière de santé, je m'interroge sur l'articulation de la suppression du ticket modérateur  proposée dans la note avec l'instauration d'un bouclier sanitaire proposée dans le plan de transformation santé. Les options de bouclier envisagées jusqu'à présent (rapport Briet, RALFSS 2016 Cour des Comptes) visent, il me semble, à plafonner le reste à charge après intervention de l'AMO, donc le reste à charge (RAC) sur dépense opposable, constitué en grande partie par les tickets modérateurs et autres participations forfaitaires. L'instauration d'un bouclier a t-elle une grande valeur ajoutée si l'on supprime le ticket modérateur, qui génère l'essentiel du RAC après AMO ? Mais j'ai peut être mal compris ce qui est envisagé en la matière. 
>>>>> 
>>>>> >
>>>>> Je ne serai malheureusement pas présent à la réunion de mercredi soir, mais à votre disposition si vous avez besoin d'un coup de main à distance. 
>>>>> 
>>>>> >
>>>>> Bien à vous, 
>>>>> 
>>>>> >
>>>>> Anatole 
>>>>> 
>>>>> >
>>>>> 
>>>>> >
>>>>> 
>>>>> >
>>>>> 
>>>>> >
>>>>>> Le 17 décembre 2016 à 22:11, Quentin <[email-masked]> a écrit :
>>>>>> >
>>>>>> Merci beaucoup Jérôme. 
>>>>>> J'ajoute Clement Beaune à notre boucle,
>>>>>> > Quentin 
>>>>>> 
>>>>>> > Le 17 déc. 2016 à 21:50, Jérôme SALOMON <[email-masked]> a écrit :
>>>>>> > 
>>>>>> >
>>>>>> > > Chers amis
>>>>>> 
>>>>>> > >  
>>>>>> 
>>>>>> > > Pouvez vous regarder cette note assez précise qui résume une de nos propositions chocs ?
>>>>>> 
>>>>>> > > ce point sera complété par une liste de mesures que nous vous adresserons en début de semaine prochaine 
>>>>>> 
>>>>>> > > Merci d'avance de votre retour critique
>>>>>> 
>>>>>> > > Bien cordialement
>>>>>> 
>>>>>> > > J Salomon 
>>>>>> 
>>>>>> > >  
>>>>>> 
>>>>>> > >  
>>>>>> 
>>>>>> > >  
>>>>>> 
>>>>>> > >  
>>>>>> 
>>>>>> > Message du 17/12/16 18:11
>>>>>> > > De : "Jean-Luc Vieilleribiere" <[email-masked]>
>>>>>> > > A : "drjeromesalomon" <[email-masked]>, "quentin lafay" <[email-masked]>, "amiel dvd" <[email-masked]>, "geoffard" <[email-masked]>, "stephanelebouler" <[email-masked]>
>>>>>> > > Copie à : "hirschvincent" <[email-masked]>
>>>>>> > > Objet : "discours "assurance maladie complété
>>>>>> > > 
>>>>>> > >
>>>>>> > > >  
>>>>>> 
>>>>>> > > > Bonjour à tous,
>>>>>> 
>>>>>> > > >  
>>>>>> 
>>>>>> > > > ci-joint suite à notre discussion de mercredi soir, complété de certaines remarques et d'une analyse des risques. 
>>>>>> > 
>>>>>> >
>>>>>> 
>>>>>> > > > Dites-moi s'il manque des choses.
>>>>>> 
>>>>>> > > >  
>>>>>> 
>>>>>> > > > Bon week-end.
>>>>>> 
>>>>>> > > >  
>>>>>> 
>>>>>> > > > Jean-Luc
>>>>>> 
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>>> > [ Plan de transformation EM Santé JS271216.docx (116.2 Ko) ]
>>> <161127 projet financement santé.docx>
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